Tuesday, February 19, 2013

laporan Pendahuluan kolelitiasis

1.      Definisi Kolelitiasis
Kolelitiasis (kalkulus / kalkuli , batu empedu) biasanya terbentuk dalam kandung empedu dari unsur – unsur padat yang membentuk cairan empedu yang memiliki ukuran, bentuk dan komposisi yang sangat bervariasi. (Brunner & Suddart, 2002)
Kolelitiasis yaitu suatu material mirip batu yang dapat ditemukan dalam kandung empedu. Kolelithiasis disebut juga batu empedu, gallstones, biliary calculus. Jika material ini ditemukan di dalam saluran empedu disebut (koledokolitiasis).

2.      Epidemiologi
Insiden kolelithiasis atau batu kandung empedu di Amerika Serikat diperkirakan 20 juta orang yaitu 5 juta pria dan 15 juta wanita. Kolelithiasis tidak lazim dijumpai pada anak – anak dan dewasa muda tetapi insidennya semakin sering pada individu berusia di atas 40 tahun. Peningkatan insiden kolelithiasis bisa dilihat dalam kelompok resiko tinggi yang disebut “5F”: female (wanita), fertile (subur)-khususnya selama masa kehamilan, fat (gemuk), fair (kulit putih, rambut pirang), dan forty (empat puluh tahun). Pada pemeriksaan autopsy di Amerika, batu kandung empedu ditemukan pada 20 % wanita dan 8 % pria.
Insiden batu kandung empedu di Indonesia belum diketahui dengan pasti, karena belum ada penelitian. Angka kejadian di Indonesia diduga tidak berbeda jauh dengan angka di negara lain di Asia Tenggara. Banyak penderita batu kandung empedu tanpa gejala dan ditemukan secara kebetulan pada waktu dilakukan foto polos abdomen, USG (Ultrasonografi), atau saat operasi untuk tujuan yang lain.

3.      Anatomi Kandung Empedu (Vesika Felea)
Kandung empedu merupakan kantong berbentuk seperti alpukat yang terletak tepat dibawah lobus kanan hati, berfungsi untuk menyimpan empedu (cairan pencernaan berwarna kuning kehijauan yang dihasilkan oleh hati).  Kandung empedu mempunyai fundus, korpus, infundibulum, dan kolum. Fundus bentuknya bulat, ujungnya buntu dari kandung empedu. Korpus merupakan bagian terbesar dari kandung empedu. Kolum adalah bagian yang sempit dari kandung empedu.
Empedu mengalir dari hati melalui duktus hepatikus kiri dan kanan, lalu keduanya bergabung membentuk duktus hepatikus utama. Duktus hepatikus utama bergabung dengan saluran yang berasal dari kandung empedu (duktus sistikus) membentuk saluran empedu utama. Saluran empedu utama masuk ke usus bagian atas pada sfingter Oddi, yang terletak beberapa sentimeter dibawah lambung.

4.      Fisiologi Kandung Empedu (Vesika Felea)
Kandung empedu (vesika biliaris) mampu  menyimpan sekitar 45 ml empedu. Diluar waktu makan, empedu disimpan  untuk sementara di dalam kandung empedu, dan di sini mengalami pemekatan sekitar 50 %. Fungsi primer dari kandung empedu adalah memekatkan empedu dengan absorpsi air dan natrium. Kandung empedu mampu memekatkan zat terlarut yang kedap, yang terkandung dalam empedu hepatik 5-10 kali dan mengurangi volumenya 80-90%. Menurut Guyton & Hall, 1997 empedu melakukan dua fungsi penting yaitu:
a.          Empedu memainkan peranan penting dalam pencernaan dan absorpsi lemak, karena asam empedu melakukan dua hal antara lain: asam empedu membantu mengemulsikan partikel-partikel lemak yang besar menjadi partikel yang lebih kecil dengan bantuan enzim lipase yang disekresikan dalam getah pancreas. Asam empedu membantu transpor dan absorpsi produk akhir lemak yang dicerna menuju dan melalui membran mukosa intestinal.
b.      Empedu bekerja sebagai suatu alat untuk mengeluarkan beberapa produk buangan yang penting dari darah, antara lain bilirubin, suatu produk akhir dari penghancuran hemoglobin, dan kelebihan kolesterol yang di bentuk oleh sel- sel hati.
Sekitar separuh empedu dikeluarkan diantara jam-jam makan dan dialirkan melalui duktus sistikus ke dalam kandung empedu. Sisanya langsung mengalir ke dalam saluran empedu utama, menuju ke usus halus. Jika kita makan, kandung empedu akan berkontraksi dan mengosongkan empedu ke dalam usus untuk membantu pencernaan lemak dan vitamin-vitamin tertentu.
Dasar yang menyebabkan pengosongan adalah kontraksi ritmik dinding kandung empedu, tetapi efektifitas pengosongan juga membutuhkan relaksasi yang bersamaan dari sfingter oddi yang menjaga pintu keluar duktus biliaris komunis kedalam duodenum. Kandung empedu mengosongkan simpanan empedu pekatnya ke dalam duodenum terutama sebagai respon terhadap perangsangan kolesistokinin. Hormon kolesistikinin (CCK)  ini disekresi oleh mukosa usus halus akibat pengaruh makanan berlemak atau produksi lipolitik dapat merangsang nervus vagus. Asam hidroklorik, sebagai digesti protein dan asam lemak yang ada di duodenum merangsang peningkatan sekresi empedu. Selain kolesistokinin, kandung empedu juga dirangsang kuat oleh serat-serat saraf yang menyekresi asetilkolin dari sistem saraf vagus dan enterik. Saat lemak tidak terdapat dalam makanan, pengosongan kandung empedu berlangsung buruk, tetapi bila terdapat jumlah lemak yang adekuat dalam makanan, normalnya kandung empedu kosong secara menyeluruh dalam waktu sekitar 6 jam.
Empedu terdiri dari:
-         garam-garam empedu
-         elektrolit
-         pigmen empedu (misalnya bilirubin)
-         kolesterol
-         lemak.

5.      Etiologi
Etiologi batu empedu masih belum diketahui secara pasti, adapun faktor predisposisi terpenting, yaitu : gangguan metabolisme yang menyebabkan terjadinya perubahan komposisi empedu, statis empedu, dan infeksi kandung empedu.
            Perubahan komposisi empedu kemungkinan merupakan faktor terpenting dalam pembentukan batu empedu karena hati penderita batu empedu kolesterol mengekresi empedu yang sangat jenuh dengan kolesterol. Kolesterol yang berlebihan ini mengendap dalam kandung empedu (dengan cara yang belum diketahui sepenuhnya) untuk membentuk batu empedu.
            Statis empedu dalam kandung empedu dapat mengakibatkan supersaturasi progresif, perubahan komposisi kimia, dan pengendapan unsur-insur tersebut. Gangguan kontraksi kandung empedu atau spasme spingter oddi, atau keduanya dapat menyebabkan statis. Faktor hormonal (hormon kolesistokinin dan sekretin ) dapat dikaitkan dengan keterlambatan pengosongan kandung empedu.
Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan dalam pembentukan batu. Mukus meningatakan viskositas empedu dan unsur sel atau bakteri dapat berperan sebagai pusat presipitasi/pengendapan.Infeksi lebih timbul akibat dari terbentuknya batu ,dibanding penyebab terbentuknya batu.

6.      Patofisiologi
Sebagian besar batu empedu terbentuk di dalam kandung empedu dan sebagian besar batu di dalam saluran empedu berasal dari kandung empedu. Batu empedu bisa terbentuk di dalam saluran empedu jika empedu mengalami aliran balik karena adanya penyempitan saluran atau setelah dilakukan pengangkatan kandung empedu.Batu empedu di dalam saluran empedu bisa mengakibatkan infeksi hebat saluran empedu (kolangitis), infeksi pankreas (pankreatitis) atau infeksi hati. Jika saluran empedu tersumbat, maka bakteri akan tumbuh dan dengan segera menimbulkan infeksi di dalam saluran. Bakteri bisa menyebar melalui aliran darah dan menyebabkan infeksi di bagian tubuh lainnya. Sebagian besar batu empedu dalam jangka waktu yang lama tidak menimbulkan gejala, terutama bila batu menetap di kandung empedu. Kadang-kadang batu yang besar secara bertahap akan mengikis dinding kandung empedu dan masuk ke usus halus atau usus besar, dan menyebabkan penyumbatan usus (ileus batu empedu). Yang lebih sering terjadi adalah batu empedu keluar dari kandung empedu dan masuk ke dalam saluran empedu. Dari saluran empedu, batu empedu bisa masuk ke usus halus atau tetap berada di dalam saluran empedu tanpa menimbulkan gangguan aliran empedu maupun gejala.
Sekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu empedu. Pada kondisi yang abnormal, kolesterol dapat mengendap, menyebabkan pembentukan batu empedu. Berbagai kondisi yang dapat menyebabkan pengendapan kolesterol adalah : terlalu banyak absorbsi air dari empedu, terlalu banyak absorbsi garam- garam empedu dan lesitin dari empedu, terlalu banyak sekresi kolesterol dalam empedu. Jumlah kolesterol dalam empedu sebagian ditentukan oleh jumlah lemak yang dimakan karena sel-sel hepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu produk metabolisme lemak dalam tubuh. Untuk alasan inilah, orang yang mendapat diet tinggi lemak dalam waktu beberapa tahun, akan mudah mengalami perkembangan batu empedu.
Batu kandung empedu dapat berpindah kedalam duktus koledokus melalui duktus sistikus. Didalam perjalanannya melalui duktus sistikus, batu tersebut dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial atau komplet sehingga menimbulkan gejalah kolik empedu. Kalau batu terhenti di dalam duktus sistikus karena diameternya terlalu besar atau tertahan oleh striktur, batu akan tetap berada disana sebagai batu duktus sistikus.
a.       Batu kolesterol
Empedu yang di supersaturasi dengan kolesterol bertanggung jawab bagi lebih dari 90 % kolelitiasis di negara Barat. Sebagian besar empedu ini merupakan batu kolesterol campuran yang mengandung paling sedikit 75 % kolesterol serta dalam variasi jumlah fosfolipid, pigmen empedu, senyawa organik dan inorganik lain.  Kolesterol yang merupakan unsur normal pembentuk empedu bersifat tidak larut dalam air. Kelarutannya tergantung pada asam-asam empedu dan lesitin (fosfolipid dalam empedu). Pada pasien yang cenderung menderita batu empedu akan terjadi penurunan sintesis asam empedu dan peningktan sintesis kolesterol dalam hati, keadaan ini mengakibatkan supersaturasi getah empedu oleh kolesterol yang kemudian keluar getah empedu, mengendap, dan membentuk batu.  Getah empedu yang jenuh oleh kolesterol merupakan predisposisi untuk timbulnya batu empedu dan berperan sebgai iritan yang menyebabkan peradangan dalam kandung empedu.
Menurut Meyers & Jones, 1990, proses fisik pembentukan batu kolesterol terjadi dalam empat tahap:
1)      Supersaturasi empedu dengan kolesterol.
2)      Pembentukan nidus  atau inti pengendapan kolesterol
3)      Kristalisasi/presipitasi.
4)      Pertumbuhan batu oleh agregasi/presipitasi lamelar kolesterol dan senyawa lain yang membentuk matriks batu.
b.      Batu pigmen
Batu pigmen merupakan 10% dari total kasus batu empedu, mengandung <20% kolesterol. Batu pigmen dapat dibagi kepada 2, yaitu :
a.       Batu kalsium bilirunat (pigmen coklat)
Berwarna coklat atau coklat tua, lunak, mudah dihancurkan dan mengandung kalsium-bilirubinat sebagai komponen utama. Batu pigmen cokelat terbentuk akibat adanya faktor stasis dan infeksi saluran empedu. Stasis dapat disebabkan oleh adanya disfungsi sfingter Oddi, striktur, operasi bilier, dan infeksi parasit. Bila terjadi infeksi saluran empedu, khususnya E. Coli, kadar enzim B-glukoronidase yang berasal dari bakteri akan dihidrolisasi menjadi bilirubin bebas dan asam glukoronat. Kalsium mengikat bilirubin menjadi kalsium bilirubinat yang tidak larut. Dari penelitian yang dilakukan didapatkan adanya hubungan erat antara infeksi bakteri dan terbentuknya batu pigmen coklat. Baik enzim ß-glukoronidase endogen maupun yang berasal dari bakteri ternyata mempunyai peran penting dalam pembentukan batu pigmen ini. Umumnya batu pigmen cokelat ini terbentuk di saluran empedu dalam empedu yang terinfeksi.
b.      Batu pigmen hitam
Berwarna hitam atau hitam kecoklatan, tidak berbentuk, seperti bubuk dan kaya akan sisa zat hitam yang tak terekstraksi.Batu pigmen hitam adalah tipe batu yang banyak ditemukan pada pasien dengan hemolisis kronik atau sirosis hati dengan peningkatan beban bilirubin tak terkonjugasi (anemia hemolitik). Batu pigmen hitam ini terutama terdiri dari derivat polymerized bilirubin. Potogenesis terbentuknya batu ini belum jelas. Umumnya batu pigmen hitam terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril.

7.      Klasifikasi  
Menurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya, batu empedu di golongkankan atas 3 (tiga) golongan :
1.      Batu kolesterol.
Berbentuk oval, multifokal atau mulberry dan mengandung lebih dari 70% kolesterol
2.      Batu kalsium bilirubinan (pigmen coklat)
Berwarna coklat atau coklat tua, lunak, mudah dihancurkan dan mengandung kalsium-bilirubinat sebagai komponen utama.
3.      Batu pigmen hitam.
Berwarna hitam atau hitam kecoklatan, tidak berbentuk, seperti bubuk dan kaya akan sisa zat hitam yang tak terekstraksi.

8.      Manifestasi Klinis
Batu empedu biasanya terjadi secara tersembunyi karena tidak mengalami rasa nyeri dan hanya menyebabkan gejala gastrointestinal yang ringan. Batu tersebut mungkin ditemukan secara kebetulan pada saat pembedahan atau evaluasi untuk gangguan yang tidak berhubungan sama sekali.
Penderita penyakit kandung empedu akibat batu empedu dapat mengalami 2 jenis gejala : gejala yang disebakan oleh penyakit kandung empedu itu sendiri dan gejala yang disebabkan karena obsruksi pada lintas empedu olem batu ginjal. Gejala bisa bersifat akut atau kronis. Gangguan epigastrium, seperti rasa penuh, distensi abdomen dan nyeri yang samar pada kuadran kanan atas abdomen, dapat terjadi. Gangguan ini terjadi setelah individu mengkonsumsi makanan yang berlemak atau yang digoreng.
Rasa nyeri dan kolik biler. Jika duktus sistikus tersumbat oleh batu empedu, kandung empedu akan mengalami distensi dan akhirnya infeksi. Pasien akan menderita panas dan mungkin teraba massa padat pada abdomen. Pasien dapat mengalami kolik bilier disertai nyeri hebat pada abdomen kuadran kanan atas yang menjalar ke punggung atau bahu kanan ; rasa nyeri ini biasanya disertai dengan mual muntah dan bertambah hebat dalam beberapa jam setelah makan makanan dalam porsi besar. Pasien akan membolak-balikkan tubuhnya dengan gelisah karena tidak mampu menemukan posisi yang nyaman. Pada sebagian pasien nyeri bukan bersifat kolik melainkan persisten.
Serangan kolik biner semacam ini  disebabkan oleh kontraksi kandung empedu yang tidak dapat mengeluarkan empedu keluar karena tersumbatnya saluran oleh batu. Dalam keadaan distensi, bagian fundus kandung empedu akan menyentuh dinding abdomen pada daerah kartilago kosta 9 dan 10 kanan. Sentuhan ini akan menimbulkan nyeri tekan yang mencolok pada kuadran kanan atas saat pasien melakukan inspirasi dalam, dan menghambat pengembangan rongga dada. Nyeri pada kolesistitis akut dapat berlangsung sangat hebat sehinggga diperlukan preparat analgesic yang kuat seperti mepiridin. Pemberian morfin dianggap dapat meningkatkan spasme sfinter Oddi sehingga perlu dihindari.
Ikterus dapat dijumpai diantara penderita penyakit kandung empedu dengan persenase yang kecil dan biasanya terjadi pada obstuksi duktus koledokus. Obstruksi pengaliran getah empedu kedalam duodenum akan menimbulkan gejala yang khas, yaitu : getah empedu yang tidak lagi dibawa ke duodenum akan diserap oleh darah dan penyerapan empedu ini menyebabkan kulit dan membrane mukosa berwarna kuning. Gejala ini sering disertai gejala gatal-gatal yang mencolok. Ekresi pigmen empedu oleh ginjal akan membuat warna urin sangat gelap. Feses yang tidak lagi diwarnai oleh pigmen empedu akan tampak kelabu, dan biasanya pekap yang disebut “clay-colored.”. Obstuksi aliran empedu juga mengganggu absorsi vitamin A, D, E, dan K yang larut lemak. Karena itu pasien dapat memperlihatkan defisiensi vitamin-vitamin ini jika obstruksi bilier berjalan lama. Defisiensi vitamin K dapat mengganggu pembekuan darah yang normal.
Jika batu empedu terlepas dan tidak lagi menyumbat duktus sistikus, kandung empedu akan mengalirkan isinya keluar dan proses inflamasi segera mereda dalam waktu yang relative singkat. Jika batu empedu terus menyumbat ini bisa menyebabkan abses, nekrosis dan perforasi disertai peritonitis generalisata.
9.      Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita kolelitiasis :
1.      Obstruksi duktus sistikus
2.      Kolik bilier
3.      Kolesistisis akut (peradangan pada dinding kantung empedu)
-        Empiema
-        Perikolesistisis
-        Perforasi : Perforasi lokal biasanya tertahan dalam omentum atau oleh adhesi yang ditimbulkan oleh peradangan berulang kandung empedu. ferforasi bebas lebih jarang terjadi tetapi mengakibatkan kematian sekitar 30%.
4.         Kolesistisis kronis :
-        Hidrop kandung empedu
-        Empiema kandung empedu
-        Fistel kolesistoenterik
-        Ileus batu empedu (gallstone ileus)
        -Kolesistokinin yang disekresi oleh duodenum karena adanya makanan mengakibatkan/ menghasilkan kontraksi kandung empedu, sehingga batu yang tadi ada dalam kandung empedu terdorong dan dapat menutupi duktus sistikus, batu dapat menetap ataupun dapat terlepas lagi. Apabila batu menutupi duktus sitikus secara menetap maka mungkin akan dapat terjadi mukokel, bila terjadi infeksi maka mukokel dapat menjadi suatu empiema, biasanya kandung empedu dikelilingi dan ditutupi oleh alat-alat perut (kolon, omentum), dan dapat juga membentuk suatu fistel kolesistoduodenal. Penyumbatan duktus sistikus dapat juga berakibat terjadinya kolesistitis akut yang dapat sembuh atau dapat mengakibatkan nekrosis sebagian dinding (dapat ditutupi alat sekiatrnya) dan dapat membentuk suatu fistel kolesistoduodenal ataupun dapat terjadi perforasi kandung empedu yang berakibat terjadinya peritonitis generalisata .
—-       Batu kandung empedu dapat maju masuk ke dalam duktus sistikus pada saat kontraksi dari kandung empedu. Batu ini dapat terus maju sampai duktus koledokus kemudian menetap asimtomatis atau kadang dapat menyebabkan kolik. Batu yang menyumbat di duktus koledokus juga berakibat terjadinya ikterus obstruktif, kolangitis, kolangiolitis, dan pankretitis.
—-        Batu kandung empedu dapat lolos ke dalam saluran cerna melalui terbentuknya fistel kolesitoduodenal. Apabila batu empedu cukup besar dapat menyumbat pad bagian tersempit saluran cerna (ileum terminal) dan menimbulkan ileus obstruksi.

10.  Pemeriksaan Diagnostik
1.      Ronsen abdomen/pemeriksaan sinar X/Foto polos abdomen
Dapat dilakukan pada klien yang dicurigai akan penyakit kandung empedu. Akurasi pemeriksaannya hanya 15-20 %. Tetapi bukan merupakan pemeriksaan pilihan.
2.      Kolangiogram/kolangiografi transhepatik perkutan.
Yaitu melalui penyuntikan bahan kontras langsung ke dalam cabang bilier. Karena konsentrasi bahan kontras yang disuntikan relatif besar maka semua komponen sistem bilier (duktus hepatikus, D. koledukus, D. sistikus dan kandung empedu) dapat terlihat. Meskipun angka komplikasi dari kolangiogram rendah namun bisa beresiko peritonitis bilier, resiko sepsis dan syokseptik.
3.       ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatographi)
Pemeriksaan ini memungkinkan visualisasi struktur secara langsung yang hanya dapat dilihat pada saat laparatomi. Pemeriksaan ini meliputi insersi endoskop serat optik yang fleksibel kedalam esofagus hingga mencapai duodenum pars desendens. Sebuah kanula dimasukan ke dalam duktus koleduktus serta duktus pankreatikus, kemudian bahan kontras disuntikan ke dalam duktus tersebut untuk menentukan keberadaan batu diduktus dan memungkinkan visualisassi serta evaluasi percabangan bilier.
4.      Pemeriksaan Fisik
a). Batu kandung empedu
          Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum didaerah letak anatomis kandung empedu. Tanda Murphy positif apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik nafas .
b). Batu saluran empedu
          Baru saluran empedu tidak menimbulkan gejala dalam fase tenang. Kadang teraba hatidan sklera ikterik. Perlu diktahui bahwa bila kadar bilirubin darah kurang dari 3 mg/dl, gejal ikterik tidak jelas. Apabila sumbatan saluran empedu bertambah berat, akan timbul ikterus klinis.
5.      Pemeriksaan Penunjang
1.      Pemeriksaan laboratorium (darah) :
-         Kenaikan serum kolesterol
-         Kenaikan fosfolipid
-         Penurunan ester kolesterol
-         Kenaikan bilirubin total
-         Penurunan urobilirubin
-         Peningkatan sel darah putih
-         Peningkatan serum amilase, bila pankreas terlibat atau bila ada batu di duktus utama.
2.      Pemeriksaan radiologis
Foto polos Abdomen
            Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Kadang kandung empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di fleksura hepatika .
Gambar 2. Foto rongent pada kolelitiasis
Ultrasonografi (USG)
            Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstra hepatik. Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau odema yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara di dalam usus.
Kolesistografi
         Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik, muntah, kadar bilirubun serum diatas 2 mg/dl, okstruksi pilorus, dan hepatitis karena pada keadaan-keadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai hati. Pemeriksaan kolesitografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu .
11.  Penatalaksanaan
a.      Konservatif
1)      Penatalaksanaan pendukung diet
Kurang lebih 80% dari pasien-pasien inflamasi akut kandung empedu sembuh dengan  istirahat, cairan infus, penghisapan nasogastrik, analgesik dan antibiotik. Intervensi bedah harus ditunda sampai gejala akut mereda dan evalusi yang lengkap dapat dilaksanakan, kecuali jika kondisi pasien memburuk. (Smeltzer, 2002). Manajemen terapi :
-         Diet rendah lemak, tinggi kalori, tinggi protein
-         Pemasangan pipa lambung bila terjadi distensi perut.
-         Observasi keadaan umum dan pemeriksaan vital sign
-         Dipasang infus program cairan elektrolit dan glukosa untuk mengatasi syok.
-         Pemberian antibiotik sistemik dan vitamin K (anti koagulopati)
2)      Pelarutan batu empedu 
Pelarutan batu empedu dengan bahan pelarut (misal: monooktanoin atau metil tertier butil eter/MTBE). Pelarut tersebut dapat diinfuskan melalui selang atau kateter yang dipasang perkutan langsung kedalam kandung empedu, melalui selang atau drain yang dimasukkan melalui saluran T-Tube untuk melarutkan batu yang belum dikeluarkan pada saat pembedahan; melalui endoskop ERCP; atau kateter bilier transnasal.
3)      ESWL ( Extracorporeal Shock- Wave Lithotripsy)
Prosedur noninvasiv ini menggunakan gelombang kejut berulang (Repeated Shock Wave) yang diarahkan pada batu empedu didalam kandung empedu atau duktus koledokus dengan maksud memecah batu tersebut menjadi beberapa sejumlah fragmen. Gelombang kejut dihasilkan dalam media cairan oleh percikan listrik, yaitu piezoelektrik, atau oleh muatan elektromagnetik. Energy ini disalurkan ke dalam tubuh lewat rendaman air atau kantong yang berisi cairan.
4)      Pemberian asam ursodeoksikolat dan kenodioksikolat digunakan untuk melarutkan batu empedu terutama berukuran kecil dan tersusun dari kolesterol.
Zat pelarut batu empedu hanya digunakan untuk batu kolesterol pada pasien yang karena sesuatu hal sebab tak bisa dibedah. Batu-batu ini terbentuk karena terdapat kelebihan kolesterol yang tak dapat dilarutkan lagi oleh garam-garam empedu dan lesitin. Untuk melarutkan batu empedu tersedia Kenodeoksikolat dan ursodeoksikolat. Mekanisme kerjanya berdasarkan penghambatan sekresi kolesterol, sehigga kejenuhannya dalam empedu berkurang dan batu dapat melarut lagi. Therapi perlu dijalankan lama, yaitu : 3 bulan sampai 2 tahun dan baru dihentikan minimal 3 bulan setelah batu-batu larut. Recidif dapat terjadi pada 30% dari pasien dalam waktu 1 tahun , dalam hal ini pengobatan perlu dilanjutkan.

b.      Penanganan Operatif
Penanganan bedah pada penyakit kandung empedu dan batu empedu dilaksanakan untuk mengurangi gejala yang sudah berlangsung lama, untuk menghilangkan penyebab kolik bilier dan untuk mengatasi kolesistitis akut. Pembedahan dapat efektif jika gejala yang dirasakan pasien sudah mereda atau bisa dikerjakan sebagai suatu prosedur darurat bilamana kondisi pasien mengharuskannya.
Penatalaksanaan pra operatif :
1)      Pemeriksaan sinar X pada kandung empedu
2)      Foto thoraks
3)      Elektrokardiogram
4)      Pemeriksaan faal hati
5)      Vitamin K (diberikan bila kadar protrombin pasien rendah)
6)      Terapi komponen darah
7)      Penuhi kebutuhan nutrisi, pemberian larutan glukosa secara intravena bersama suplemen  hidrolisat protein mungkin diperlukan untuk membantu kesembuhan luka dan mencegah kerusakan hati.
Penanganan operatif
1)      Open kolesistektomi
Operasi ini merupakan standar untuk penanganan pasien dengan batu empedu simtomatik. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut. Komplikasi yang berat jarang terjadi,  perdarahan, dan infeksi.
2)      Kolesistektomi laparoskopik
Kelebihan tindakan ini meliputi nyeri pasca operasi lebih minimal, pemulihan  lebih cepat, hasil kosmetik lebih baik, menyingkatkan perawatan di rumah sakit dan biaya yang lebih murah. Indikasi tersering adalah nyeri bilier yang berulang. Kontra indikasi absolut serupa dengan tindakan terbuka yaitu tidak dapat mentoleransi tindakan anestesi umum dan koagulopati yang tidak dapat dikoreksi. Komplikasi yang terjadi berupa perdarahan, pankreatitis, bocor stump duktus sistikus dan trauma duktus biliaris. Resiko trauma duktus biliaris sering dibicarakan, namun umumnya berkisar antara 0,5–1%. Dengan menggunakan teknik laparoskopi kualitas pemulihan lebih baik, tidak terdapat nyeri, kembali menjalankan aktifitas normal dalam 10 hari, cepat bekerja kembali, dan semua otot abdomen utuh sehingga dapat digunakan untuk aktifitas olahraga.
3)      Kolesistektomi minilaparatomi.
Modifikasi dari tindakan kolesistektomi terbuka dengan insisi lebih kecil dengan efek nyeri paska operasi lebih rendah.

No comments:

Post a Comment